第一部分城乡居民基本医保形成
原来医保管理的状况是人社部门负责城镇职工和城镇居民医保，卫计部门管理新农合、药品招标采购，财政部门负责医保基金管理，发改部门负责定点机构医保目录内药品和医疗服务价格监管。可谓医保“九龙治水”、政出多门，导致运行效率不高，保障兜底能力弱化，制度衔接和经办程序繁杂，进而加深了老百姓看病难、看病贵的感受。为解决老百姓看病难、看病贵问题，作医院改革国家联系试点城市和甘肃省医改示范市，庆阳市在年开始探索推进医保管理体制改革的新路子，并于年6月正式运行城乡居民健康保障局，将分散在人社、卫计、发改、财政等部门，涉及基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗及医保基金重点保障领域的相关管办职责进行整合，构建“一体化”管理体系和“一站式”服务体系，12月份，各县区相继整合组建了城乡居民健康保障局，参照市上整合了相关职责，建立了统一、城乡一体、今年2月由于机构改革，将原来的民政救助整合在一起，组建了正宁县医疗保障局，以保障公平的居民基本医保体系。第二部分医保参保缴费城乡居民医保参保缴费城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，全市一个统筹区，统一政策，统一筹资标准。采取个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，执行统一的基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准，政府对符合救助条件的部分困难人员参保缴费给予资助（民政、卫健部门），鼓励集体、单位或经济组织对个人缴费给予扶持或资助。参保对象：行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险的所有人员，具体包括农村居民和城镇非从业居民（含大中专学生、中小学生、学龄前儿童、婴幼儿）以及国家、省、市规定的其他人员均属于城乡居民医保参保对象。筹资时间：城乡居民基本医疗保险缴费实行预缴制，每年登记缴费时间为阳历7月1日至12月31日，参保人员按年度一次性缴清参保费，于次年1月1日至12月31日享受城乡居民医保待遇。（年个人需要缴纳参保费元）参保流程城乡居民（含学龄前儿童、婴幼儿）以家庭为单位、按人参保缴费。属于城乡居民基本医疗保险参保范围的参保对象，按应规定缴纳医疗保险费，农村居民参保缴费时需要补充完善户内家庭各成员基本信息。首次参加城乡居民医保的人员，需携带本人户口簿及复印件一份（户口簿首页和参保人本人页套印）、身份证及复印件一份（尚未办理身份证的可不提供）、符合社会保障卡制作规范的近期彩色白底照片1张，其中婴儿还需要提供出生证明原件及复印件一份，到户籍所在地的乡镇政府或社区（东、西城社区由山河镇统一负责管理，其它乡镇均由乡镇政府办理）办理参保登记，在信息系统中记录个人基本信息。已在异地参加基本医疗保险的城乡居民，不再重复办理参保登记手续（需提供异地参保证明或缴费发票复印件）。参保人员基础信息有变化或不完整的，及时携带相关证件资料在登记参保的乡镇政府或社区进行补充完善，参保信息存在错误的，及时向自己登记参保的乡镇政府或社区申请，由该乡镇政府或社区进行核实，并向县医保局行文说明情况衔接纠更。初次参保缴费的城乡居民，从参保缴费的次年起享受城乡居民基本医疗保险待遇；中断缴费重新参保的居民，按初次参保人员对待；本年度已参保缴费的城乡居民，当年不能以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险，如随用人单位参加城镇职工基本医疗保险的，自参加之日起按职工基本医疗保险的相关规定享受待遇，不再享受城乡居民基本医疗保险待遇。新生儿：符合生育政策规定的新生儿，出生当年随母亲享受相应医疗保险待遇，与母亲合并计算一个封顶线，但应按期缴纳次年参保费用（鼓励家庭对即将出生的胎儿提前缴纳参保费用）。职工医保参保缴费城镇职工医疗保险涵盖基本医疗保险、大病互助医疗保险、生育保险三个险种。覆盖范围：城镇所有用人单位。包括机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位及其职工，乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员。基本医疗保险缴费标准：按照“6+2”制度由用人单位和职工共同缴纳，即用人单位按本年度本单位在职职工年应发工资总额的6%缴费；在职职工个人按本年度本人应发工资的2%缴费；退休人员个人不缴费。大病互助医疗保险缴费标准：每人每年元（在职和退休人员一个标准），其中单位给每人每年缴费元（每月10元），个人每年缴费60元（每月5元）。生育保险缴费标准：单位按本年度本单位在职职工年应发工资总额的0.5%缴费，生育保险个人不缴费。第三部分医保医疗保障合规费用（可补偿费用）城乡居民基本医疗保险统一执行《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险服务设施目录》，简称“三个目录”。医疗总费用中符合“三个目录”部分的费用称之为可补偿费用，即合规费用。医疗费用组成部分甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录合规费用甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录合规费用甘肃省城乡居民基本医疗保险服务设施目录合规费用不符合“三个目录”的医疗费用自费费用参保人员门诊、住院就医均实行实名制就医（就医期间信息错误及时与医疗机构协商解决），就医诊疗原始票据姓名别字原则上不予报销。住院票据丢失需登报声明，医院原始发票存根复印件并加盖财务专用章，提供四家保险公司未报销证明，个人承诺。普通门诊城乡居民普通门诊费用补偿（仅限县内基本医医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室等医疗机构发生门诊费用）实行零起付线，补偿比例在县、乡（社区）、村定点医疗机构均为70%，现场予以补偿，每人每年补偿最高额度为60元，家庭成员之间不得互相调剂使用，年度不结转。职工医保个人账户医保个人账户45岁以下在职职工按照全年应发工资总额的3%划转至个人账户，45岁以上但尚未退休的在职人员按照全年应发工资总额的3.1%划转至个人账户，退休人员按照全年应发工资总额的3.2%划转至个人账户.职工参保关系转移及个人账户注销参保城镇职工，因工作调出本县或辞职、辞退、去世等原因，需做参保关系转移及个人账户注销，需提供原单位介绍信、调动文或函复印件、身份证复印件、社保卡复印件、银行卡复印件。特定门诊慢性病病种及封顶线（居民）Ⅰ类（7种）：1.尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）年度累计补偿封顶线为元/人；1.再生障碍性贫血2.血友病3.系统性红斑狼疮肾损害4.白血病5.恶性肿瘤放化疗6.器官移植抗排异治疗以上6种疾病，年度累计补偿封顶线为元/人。Ⅱ类（14种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），年度累计补偿封顶线为元/人；1.精神分裂症2.抑郁症3.躁狂症4.慢性肾炎并发肾功能不全5.脑瘫6.肝硬化（失代偿期）7.强直性脊柱炎8.心脏病并发心功能不全9.重症肌无力10.心脏瓣膜置换抗凝治疗11.股骨头坏死12.急性心肌梗塞介入治疗术后13.性早熟（9岁以下）以上13种疾病，年度累计补偿封顶线为元/人。Ⅲ类（19种）：1.高血压病（Ⅱ级及以上）2.糖尿病伴并发症3.脑出血及脑梗塞恢复期4.椎间盘突出5.风湿（类风湿）性关节炎6.耐药性结核病7.慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗）8.慢性阻塞性肺气肿及肺心病9.慢性盆腔炎及附件炎10.重症帕金森氏病11.血小板减少性紫癜12.癫痫13.甲亢14.克山病15.大骨节病16.布鲁氏菌病17.支气管哮喘18.老年痴呆症19.银屑病以上19种疾病，年度累计补偿封顶线为元/人。Ⅳ类（7种）：1.黑热病2.克汀病3.包虫病4.氟骨症5.砷中毒6.疟疾7.普通肺结核以上7种疾病，年度累计补偿封顶线为元/人。特定门诊慢性病申请鉴定（居民）
申请程序：参保患者提出申请（填写《庆阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病鉴定申请表》）→户籍所在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）受理初审汇总→提交县医疗保障局组织复审→提交市医疗保障局组织核审备案→协调数据入库入网。
提交的资料：提交社保卡（金穗惠农卡）、身份证复印件、1张1寸近期免冠照片、近两年能证明所患疾病属于特定慢性病病种的县医院住院病历（加盖医疗机构病历专用章），或3级及以上公立医疗机构诊断证明、阳性检查化验报告单等资料。
申请鉴定时间：门诊慢特性疾每年4月1日至10月25?日结束。
参保人员患纳入范围内多种门诊慢特性疾病的，只能确认一种，参保人员应当选择最严重或最符合确认指征的慢特性病进行申报；已确认并享受慢特性病待遇的，不得再以另外一种慢特性病进行申报。若已申请的病种类别需变更，需在当地定点医疗机构重新申请变更。
目前纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢特性疾病补偿范围的疾病共分四大类47种，不设起付线，按照合规门诊费用的70%予以补偿，年度内相应病种补偿上有封顶限额，超过年度限额的自负部分达到大病保险起付线的，由平安养老保险公司按政策比例再行报销。
报销方式和地点：县内定点医疗机构门诊慢特性病实行现场直报，门诊慢特性疾病在县外产生的合规门诊费用，20日内在户籍所在地乡镇卫生院（县城城镇居民在县社区卫生服务中心）进行报销。
提交的资料：报销时应提交当年符合特定慢特性病病种所有合规发票和用药清单或处方（发票上有药品明细的只提交发票）
报销时间：每年12月10日结束，特殊情况可延迟到12月?15日，12月10日以后产生的特定门诊慢性病费用纳入次年报销范围（以阳历时间为准）。
城镇职工特定门诊特殊疾病
对象：参加正宁县城镇职工基本医疗保险的人员.
适用范围：患特定门诊特殊疾病，不需或不宜长期住院医疗，但需长期服药进行门诊治疗的参保职工患者。
认证方法：
1、-年已认证人员-年已认证人员，不再进行认证，只需填写《特殊慢性门诊病票据审核单》，直接予以报销。
2、年新认证人员新认证人员需填写《特殊慢性门诊病登记表》一份，并附以下资料：
（1）住院病人。-年住院治疗的病人，需提供住院病历、出院证明、诊断证明复印件。（2）门诊病人。门诊治疗患者，需提供、年门诊病历复印件、医院（医院）诊断证明书原件及相关检查化验单。
特定病种及补偿标准
1、恶性肿瘤(含白血病)；2、重症帕金森氏病；3、糖尿病伴并发症；?4、器官移植抗排异治疗；5、重型系统性红班狼疮；6、重症肌无力；?7、慢性再生障碍性贫血；8、强制性脊柱炎；9、类风湿性关节炎；10、慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；?以上10种特殊疾病，符合“三个目录”的门诊费用按70%报销，?一个自然年度封顶限额元1、慢性肾功能衰竭非透析阶段2、支气管哮喘3、精神分裂症4、急性心肌梗塞介入治疗术后5、股骨头坏死6、老年痴呆症7、慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）、肝硬化（失代偿期）8、心脏瓣膜置换抗凝治疗9、血小板减少性紫癫10、肺结核（活动期）11、原发性高血压（Ⅱ级及以上）12、甲状腺功能亢进?13、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病14、癫痫15、心脏病并发心功能不全16、血友病17、脑瘫18、脑梗塞、脑出血恢复期19、慢性肾炎、肾病（活动期）以上19种特殊疾病，符合“三个目录”的门诊医疗费用?按70%报销，一个自然年度封顶限额元。报销程序及资料?属特殊慢性病范围的参保城镇职工，先填写《特殊慢性门诊病票据审核表》，通过认证或核实认证后，再提供报销资料进行报销。票据时间段：年11月15日—年12月15日报销资料：1、医院出具的正规机打票据，其它门诊类票据不予报销。2、与票据相一致的处方或明细，发票上有药品、金额明细的?(只提交发票），否则不予报销。3、本人工商银行卡及身份证复印件（复印到一张纸上）备注：当年产生的非属认证疾病的门诊费用，不在报销范围。体检费不予报销。当年因同病种住院并报销住院费用的人员，可继续享受慢性门诊医疗待遇。居民住院费用报销（市内）参保人员住院治疗，符合《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险服务设施目录》“三个目录”的医疗费用按下列标准报销：在庆阳市本市一级（或相当一级）定点医疗机构住院的，起付线为元，起付线以上部分费用按照80%比例报销；在庆阳市本市二级（或相当二级）定点医疗机构住院的，起付线为元，起付线以上部分费用按照70%比例报销；在庆阳市本市三级（或相当三级）定点医疗机构住院的，起付线为元，起付线以上部分费用按照60%比例报销。取消基本医保段51种大病报销及特殊人群优惠政策。?居民住院费用报销（市外）参保人员住院治疗，符合《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险服务设施目录》“三个目录”的医疗费用按下列标准报销：在庆阳市外三级定点医疗机构住院的，起付线为元，起付线以上部分费用按照55%比例报销；在庆阳市外二级定点医疗机构住院的，起付线为元，起付线以上部分费用按照65%比例报销；在庆阳市外一级定点医疗机构住院的，起付线为元，起付线以上部分费用按照75%比例报销。参保城乡居民基本医保单次报销不得超过总费用的90%，年度最高支付限额为6万元。居民住院费用报销特殊人群：建档立卡贫困人口患者的住院合规费用报销比例在基本补偿标准基础上提高5%，大病保险起付线为元。分级诊疗制度所谓:分级医疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。分级诊疗的实施，医院承担的一般门诊、常见病、多发病、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到省、医院、康复回基层”的新格局。大医院由此可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好的为人们的健康服务，步入良性循环。目前，全市市级医疗机构执行分级诊疗病种±n种；县级医疗机构执行分级诊疗病种±n种；乡级医疗机构执行50±n种。分级诊疗病种实行差别化的动态管理，县级医疗机构不能开展相关病种（鼻中隔偏曲（手术）、急性胰腺炎（水肿型）、肾挫裂伤、肾囊肿、前列腺增生症（手术）、原发性甲状腺功能亢进症、原发性甲状腺功能减退症、良性甲状腺瘤（手术）、白内障、慢性扁桃腺炎（手术））诊疗的，可将患者按规定程序转诊至上级医疗机构就诊。按照市上要求，各级医疗机构要不断提高诊疗水平和服务能力，逐步增加诊疗病种，县级医疗机构至年底前应达到种以上。定额标准：分级诊疗病种实行单病种定额付费管理，城乡居民执行统一的定额标准，并实行中西医诊疗同病同价。城乡居民参保人员在市级医疗机构诊疗的，按照最高限额的65%给予定额补偿，在县级医疗机构诊疗的，按最高限额的75%给予定额补偿，在乡级医疗机构诊疗的，按最高限额的85%给予定额补偿。对分级诊疗病种实际发生的费用达到或超过最高限额的，基本医保基金按照定补标准向医疗机构拨付，参保患者按照自付金额缴纳自付部分，差额部分由医疗机构承担；对于实际费用未达到最高限额的，基本医保基金按照定补标准拨付，参保患者按照实际发生费用乘以自付比例（市级35%，县级25%，乡级15%）交纳自付费用；合理结余部分归医疗机构留用。流动人口：外出务工的、长期在参保地以外居住的、求学的患者，应选择在当地相应级别的公立医疗机构就诊，按我市城乡居民市外就诊补偿标准执行。急危重症患者可以就近选择就医医疗机构，于入院5个工作医院医院进行备案登记.分级诊疗病种越级诊疗的补偿办法：对符合分级诊疗病种的城乡居民参保患者，原则上只能在参保地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。对属于县级或乡级分级诊疗病种越级在省级医疗机构治疗的按定额的30%予以补偿，越级在市级医疗机构就诊的按定额的50%予以补偿。下列情况不受分级诊疗限制：①65岁以上参保患者；②精神疾病患者可在市内任选定点医疗机构就诊；③5岁以下婴幼儿；④在国家重点专科诊疗专病。分级诊疗管理：各定点医疗机构要严格掌握住院指征，加强分级诊疗病种的审核管理，不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗病种管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。定点医疗机构不得使用分解收费等方式向患者收取额外费用，增加患者负担。第一诊断符合分级诊疗病种，但合并症较多或较复杂，实际医疗费用超过最高限额%的可以不纳入分级诊疗管理，但单病种变异率（第一诊断符合单病种管理的病种，因多种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费管理的总病倒数的比值）不得超过15%。医院按病种收费的覆盖面要达到90%以上，医疗机构按单病种收费管理的病例，不纳入次均住院费用考核。今年，县医保局将联合卫健局、医院分级诊疗运行过程中基本医保患者县域内就医比例、基金实际补偿比、平均住院天数、平均住院费用、药占比、耗材占比、检查检验占比、检查阳性率、门诊及住院接诊人次数、双向转诊等重点指标进行督查，实时监测，及时发现问题，及时通报整改，并按照《甘肃省城乡居民基本医保定点医疗机构违约行为基金扣减办法》及相关规定，对医院及相关责任人要给予通报批评，扣减基本医保补偿资金，并责令其限期整改；情节严重的，取消定点医疗机构资格，确保医疗机构服务规范、收费合理，使分级诊疗工作取得实效，让参保人员真正得到实惠。各医院要及时结合市上规定分级诊疗病种，梳理自己能诊治的病种，以正式文件的形式向卫健局备案（原则上备案的病种数不得低于市上规定病种的80%），申请卫健局批复，医院文件到医疗保障局签订分级诊疗服务协议。对医疗机构将签约服务范围内病种向上转诊的，基本医保管理机构将扣减医疗机构基本医保基金。县级医疗机构每上（外）转1例病人扣减元，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每上（外）转1例病人扣减元。对接诊属下级医疗机构诊治的病种（急、危、重症除外）且未落实审查转诊手续和告知义务的，也将按照县级医疗机构每例分别为元、元的标准予以扣减基金。大病保险大病保险：参保居民因病住院和门诊慢特性病治疗发生的医疗费用，经城乡居民基本医保按规定补偿后，个人负担的合规费用超过0元（建档贫困户、特困供养人员、城乡低保患者元）的纳入大病保险，由平安保险公司（县政务大厅一楼窗口）按政策规定标准予以再次报销。转诊转院登记备案城乡居民住院患者要按照分级诊疗病种要求优先选择疾病相对应的公立医疗机构就诊。若因医疗机构诊疗能力或条件所限，患者需转上级医疗机构就诊的，由首诊医疗机构填写《城乡居民基本医疗保险转诊转院备案表》，网上登记并备案后，医院，急、危、重症患者除外。其中65岁以上老人、精神疾病患者、5岁以下婴幼儿及国家级中医重点专科诊疗优势病种等四类情况不受分级诊疗限制（市内不必办理转诊）。县外就医尽可能选择公立医疗机构就诊（发票为“财政部监制”）。在民营医疗机构就诊，所出具的住院票据为税务票据的，报销时必须提供当地医保行政管理部门批准的医保定点医疗机文件方可报销。虽然目前国家鼓励发展民营医疗机构，但是相当一部分盈利性医疗机构在监管和管理方面问题都比较大，以单方面追求利益为目标，会给患者造成不必要的经济负担和影响治疗效果。居民就医住院报销程序本县常住参保人员患病需要住院治疗时，应携带本人社保卡（或金穗惠农卡）、身份证或其他有效证件，根据病情情况，按庆阳市分级诊疗相关规定，到所在县内相应的定点医疗机构住院治疗，出院时实行直接结算，个人只支付自负部分的费用。外出探亲、上学、务工或长期异地居住的等参保人员，患病应当根据病情在当地就近选择相应级别的公立医疗机构就医，小病不得直接越级诊疗，急、危、重症患者可以就近选择当地公立医疗机构就医，医院医保办，委托家属携带病人社保卡医院医院进行登记备案，出院时即时结报。县外所住医疗机构未实现异地直报的，由患者全额垫付医疗费用，出院后到户籍所在地乡镇卫生院或县社区卫生服务中心（县城城镇居民）进行报销，应当提供出院证明、住院发票、诊断证明、费用清单、病历复印件等资料，转外就医的还需要提供《基本医疗保险参保人员转诊转院报备表》，流动人口提供流动人口证明。参保人员因意外伤害住院，需填写调查单（医院填写，县外在乡镇卫生院医保办填写），县医疗保障局组织调查后加注意见，属于政策规定报销情形的报销，不属于规定报销情形的医保基金不予报销。不属于城乡居民基本医疗保险保障的费用1.应当由公共卫生经费负担的；2.非定点医疗机构就医的；3.自杀、自残（精神病除外）的；4.斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；5.工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；6.出国出境就医的；7.非治疗性的整容、美容、矫形、胚胎移植、保健、按摩、减肥、增胖、增高等发生的非疾病类治疗费用；8.突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；9.按有关规定不予支付的其它情形。城镇职工住院费用报销城镇职工医疗费报销，按照不同额度执行不同报销比例，实行“分段计算、累加支付”的报销办法。具体比例见下表：参保人员一个自然年内多次住院治疗的，从第二次起住院起付线标准依次降低20%，但最低不得低于基础标准的50%。一年内基本医疗最高报销5万元，超过五万元纳入大病医疗保险，一年内最高报销20万元。上述比例为在职职工在市内各类医疗机构的住院医疗费用报销标准，退休人员在各项标准基础上再增加2个百分点。医院就医的，医疗费用在市内基础上降5个百分点报销。城镇职工就医及转诊转院在县内乡镇卫生院、县医院、中医院就医的患者，医院就诊，无需做住院登记或者备案，出院时直接结算报销。医院、医院（二院）、医院（三院）、医院（铁二十局）等市上定点的医疗机构住院治疗，只需在县医院医院开据转诊手续，出院时直接结算报销。在市外医疗机构住院，均需在县医院医院开据转诊手续并在系统内做转外治疗备案（医院办转诊不备案）。备案地点：县医院、医院、医保办及县政务大。注：备案登记的患者，入院后三天内必须医院医保科检测社保卡是否正常。异地就医直接结算执行就医地目录，起付线和最高限额均执行参保地相关政策。第四部分异地就医直接结算异地就医直接结算是指办理了备案手续的基本医疗保险参保人员在参保地以外的定点医疗机构就医并直接结算住院医疗费用的行为（异地就医直接结算不是“全国漫游”，必须先办理备案手续，后住院结算）。
对象：
参加基本医疗保险的异地安置退休人员（退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员）.
参加基本医疗保险的异地长期居住人员（在异地居住生活且符合参保地规定的人员）
参加基本医疗保险的常驻异地工作人员（用人单位派驻异地工作或在外长期务工且符合参保地规定的人员）
参加基本医疗保险的异地转诊人员（符合参保地转诊规定的人员）等国家机关、企事业单位职工和城乡居民。
异地住院就医时，办理了备案手续的参保人员，出院实行直接结算，患者只需按政策规定支付由个人自负的费用，其他费用由医保经办机构支付。
备案：患者或患者所委托的亲属持患者本人社会保障卡和身份证、异地《户口簿》医院医院医保办窗口填写异地就医登记备案表，工作人员现场受理审查，网上登记。
异地就医结算程序：先备案（先在参保地的经办机构备案）→选定点（选择异地定点医疗机构就医）→持卡就医（一定要带上全国统一标准的社会保障卡就医）
结算：异地就医人员直接结算的住院医疗费用，原则上执行就医地规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围（“三个目录”）。医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额等执行我市相关政策。目前异地就医直接结算暂时不支持在药店购药、医院门诊时进行刷卡直接结算。为了方便异地安置退休人员在门诊就医和购药，经本人申请，可以将个人账户资金划转个人，供门诊就医、购药时使用。注：异地就医直接结算条件是：（一）办理了异地就医备案手续；（二）已领取社会保障卡；（三）就医地医疗机构已开通跨省异地就医直接结算业务。第五部分医疗救助
医疗救助对象为：低保户、五保户、建档立卡户及低收入家庭四类：
一、低保户普通病种住院费用经过基本医保、平安保险报销后，按照剩余费用的70%给予医疗救助，年度救助最高限额为3万元，25重大病患者按照剩余合规费用的80%给予医疗救助，（25种重大疾病：儿童先天心脏病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴癌、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染）年度救助最高限额为6万元。
二、五保户（特困供养）对象住院费用经基本医保、大病保险报销后个人剩余合规费用按90%给予救助，年度救助最高限额为3万元。25种大病患者年度最高限额6万元。大病因慢性疾病和特殊疾病在定点医疗机构的门诊费用经基本医保及大病医疗保险补偿后，个人自负医疗费用仍有困难的，按照60%给予救助，年救助金额不超过0元。
三、建档立卡贫困人口普通病住院费用经基本医保、大病保险报销后，按剩余合规费用不低于70%的比列给予医疗救助，年度救助最高限额为3万元；25种重特大疾病住院费用经基本医保、大病保险报销后，按不低于80%的比列给予医疗救助，年度救助最高限额为6万元。四、家庭人均收入低于我县当年低保保障标准%的困难家庭（含未成年人、老年人、残疾人、大病患者）的住院医疗费用，经基本医保、大病保险以及各类补充医疗保险、商业保险报销后，单次住院个人负担的合规医疗费用在元以上的，按照30%救助（住院合规医疗费用年度内不累计），大病患者，年度救助限额4万元；其他病住院患者，年度救助限额3万元。
第六部分医保资金监督管理
为了确保医保基金安全使用，维护广大参保群众的合法权益县局将依照《庆阳市城乡居民医疗保障稽核工作实施细则》对两定机构的医疗行为、药品经销行为严加监管。
一、医疗机构：要求医疗机构成立医保领导小组，明确分管院长、计算机信息员、成立独立的医保办公室、配置相当数量的窗口、经办人员及设备，要建立健全规章制度、医保办工作制度及其分工职责违规处罚制度。医院医护人员做好就诊患者的身份确认，校对“人、证、卡”三相符。门诊医师每次开放配药前，必须查看患者以往病史避免同种疾病重复检查、重复开药。住院职业医师应按照病例书写规范要求，认真书写详细记载病史，尤其是外伤、中毒病人，对现病史必须描述清楚，病例记录应清晰、准确、完整，更不得随意增加诊断，按处方剂量规定给药，严禁重复给药，更不得无医属用药。严格执行《甘肃省基本医保药品目录》《甘肃省基本医保诊疗目录》《甘肃省基本医保服务设施目录》，严格执行有限制使用范围药品，不得无指征用药，目录外药品乡镇不得使用，县级医疗机构不得超过5%，市级不得超过10%。超出比例的目录外药品必须将患者本人或其家属签字履行告知义务。严把入院指征，绝不允许将门诊病人转换为住院病人，更不允许虚挂病床，执行国家物价政策，不得随意定价收费、高收费、分解收费及巧立名目乱收费。严格执行分级诊疗单病种定额付费政策及住院次均费用规定，乡镇卫生院次均费用不得超过元、中心卫生院不得超过1元、医院不得超过元、中医院不得超过2元。医疗机构不得因住院患者费用达到单病种的定额、督促病人出院的行为，若有群众举报，医院该患者已花费用的2至5倍的金额。严格执行同一病种出院后15日有医院负担的规定，执行患者入院分级诊疗病种实际费用达不到定额费用70%以上的按普通住院录报规定。严格执行出院及慢性病带药的规定，患者病愈出院不允许带药，好转出院带一周，慢性病带药不得超过15天的规定。
二、定点药店的管理
各定点零售药店要严格按照年初签订服务协议搞好服务，在醒目的位置悬挂医保定点药店门牌。必须证件齐全，要有一名职业药师驻点经营，不得借用或挂靠他人证件，更不得超范围经营日用品，不能以搞各种活动形式诱惑病人购买药品、违反规定对不允许刷卡的品种进行刷卡，要求店面整洁、药品排列整齐、归类摆放、明码标价，每日刷卡不得超出规定的标准，对刷卡的药品不得开具零售发票，药品进、销、存实现电子化管理，医保刷卡要实名，不得超剂量配药转手倒卖非法牟利。一经发现处以药品价格2至5倍的罚款或停止定点药店资格，对情节严重的移交司法机关处理。
各定点医疗机构及各定点药店、必须严格按照年初签订的服务协议、履行职责守法经营，决不能为患者开具虚假票据、虚假证明及虚假病例资料。要求定点药店要实施及时结报，不得已任何理由推诿或集中刷卡，为了确保医保资金安全运行，维护广大参保群众的合法权益，县局将对两定机构医药行为严加监管，持续加大打击欺诈骗保维护基金安全的力度，始终保持打击欺诈骗保高压态势，对那些无视法规设法套取医保资金的个别单位和个人查处一个处理一个，绝不姑息，将那些屡罚屡犯的要重拳出击，对问题百出又为按期纠改的将责令停止定点医保业务，给广大参保群众交一份满意的答卷。
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