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为进一步完善我市门诊慢性特殊疾病政策，促进基本医疗保险可持续发展，减轻参保人员医疗费用负担，根据《海南省医疗保障局关于新增海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》（琼医保规〔〕5号）和《海南省医疗保障局关于调整基本医疗保险门诊慢性特殊疾病有关规定的通知》（琼医保规〔〕7号）要求，现就我市落实基本医疗保险门诊慢性特殊疾病有关规定通知如下：

一、基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种

门诊慢性特殊疾病病种52种，其中原门诊慢性特殊疾病40种：各种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后、脑血管意外后遗症、帕金森病（综合征）、高血压病、糖尿病、慢性再生障碍性贫血、精神病、结核病、泌尿系统震波碎石治疗、肝硬化、系统性红斑狼疮、心脏病、血管支架植入术后、心脏瓣膜置换抗凝治疗、重症肌无力、强直性脊柱炎、肾病综合征、系统性硬化症、运动神经元病、骨髓增生异常综合征、血友病、原发性青光眼、癫痫病、慢性阻塞性肺病、小儿脑性瘫痪、性早熟、小儿智力障碍、广泛性发育障碍、地中海贫血（中间型、重型）、类风湿关节炎、风湿性关节炎、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、阿尔茨海默病、慢性乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、黄斑病变、肺动脉高压。7月1日起新增基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种12种：银屑病、多发性硬化症、艾滋病、肢端肥大症、C型尼曼匹克病、中重度特应性皮炎、克罗恩病、血小板减少症、特发性肺纤维化、亨廷顿病、肌萎缩侧索硬化和过敏性哮喘。参保人员申请新增12种门诊慢性特殊疾病门诊治疗所发生符合基本医疗保险规定的医疗费用按住院比例进行结算。参保人员申请两种门诊慢性特殊疾病治疗，其中一种是新增12种门诊慢性特殊疾病之一的，各按相应病种待遇标准执行。计入个人年度基本医保统筹基金最高支付限额。

二、将国家谈判药品纳入门诊慢性特殊疾病用药范围

（一）实行按定额标准结算的门诊慢性特殊疾病病种，开处国家谈判药品（慢性肾功能衰竭、器官移植术后、血友病、黄斑病变和肺动脉高压等五种疾病除外），不占所申请疾病的定额标准，单列计算，药品费用按住院比例结算，计入个人年度医保统筹基金最高支付限额。

（二）实行按住院比例结算的门诊慢性特殊疾病病种，根据参保人员实际病情开处国家谈判药品，药品费用计入个人年度医保统筹基金最高支付限额。

三、将中药饮片和中药颗粒纳入门诊慢性特殊疾病用药范围

（一）实行按定额标准结算的门诊慢性特殊疾病病种，开处中药饮片、中药颗粒，执行所申请疾病的定额标准，超出定额标准的，医保基金不予支付。

（二）实行按住院比例结算的门诊慢性特殊疾病病种，根据参保人员实际病情开处中药饮片、中药颗粒，费用计入个人年度医保统筹基金最高支付限额。

（三）定点医疗机构社保服务医师应当严格遵循中医辨证施治原则，为门诊慢性特殊疾病患者开处中药饮片、中药颗粒,药量不得超过最新版《中华人民共和国药典》规定的最大用量。

四、简化门诊慢性特殊疾病申请认定程序

（一）将门诊慢性特殊疾病申请认定工作授权有门诊慢性特殊疾病认定资格的定点医疗机构（具体名单见附件）办理。参保人员申请慢性特殊疾病门诊治疗，在符合条件的定点医疗机构递交申请材料，由定点医疗机构进行认定，认定通过后即时享受待遇。

（二）定点医疗机构应成立基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定专家小组，制定认定流程，组织专家对参保人员所申请的门诊慢性特殊疾病进行认定和审核。

（三）定点医疗机构将参保人员所申请疾病的相关疾病信息上传至医保信息管理系统，实行线上备案。认定材料保留存档。

五、异地就医人员申请门诊慢性特殊疾病

（一）市医疗保险服务中心负责异地居住参保人员门诊慢性特殊疾病的认定。

（二）异地居住参保人员申请慢性特殊疾病门诊治疗，可使用就医地《基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表》。

（三）办理异地就医备案的参保人员，在异地发生的门诊慢性特殊疾病医疗费用，就医地已实现门诊慢性特殊疾病异地联网直接结算的，按规定实行即时结算；未实现异地联网直接结算的，由参保人员先行垫付，自费用发生之日起两年内持发票和医疗费用明细清单等相关材料到市医疗保险服务中心办理报销手续。

六、选择定点医疗机构

参保人员申请慢性特殊疾病门诊治疗的，可选择两家定点医疗机构（含异地就医）。

七、有关要求

（一）各定点医疗机构要严格按照《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种、定额标准及待遇享受期限》《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围》（琼医保〔〕号）、《海南省医疗保障局关于调整海南省基本医疗保险部分门诊慢性特殊疾病定额标准和病种的通知》（琼医保〔〕号）和相关疾病临床诊疗指南进行门诊慢性特殊疾病的认定和诊疗。

（二）门诊慢性特殊疾病授权定点医疗机构认定后的医疗费用结算、医疗服务管理以及法律责任按照《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法（试行）》（琼医保规〔〕6号）规定执行。

（三）各相关部门要及时做好政策解读、宣传工作，确保政策真正落地见效。

八、执行时间

本次调整自年9月1日起执行。

附件：授权认定门诊慢性特殊疾病定点医疗机构名单

年7月29日

附件：授权认定门诊慢性特殊疾病定点医疗机构名单

序号

医院名称

医院等级

1

医院

三级

2

海医院

三级

3

海医院

三级

4

医院

三级

5

医院

三级

6

医院

三级

7

医院

三级

8

中国人民解放军联勤医院

三级

9

医院

三级

10

医院

三级

11

海南省妇女儿童医学中心

三级

12

医院

二级

13

医院

二级

14

医院

三级

15

医院

三级

16

医院

三级

17

医院海南分院

三级

18

中国人民解放军医院

二级

19

医院

二级

20

医院

二级

21

医院

二级

22

医院

二级

23

医院

二级

24

医院

二级

25

医院

二级

26

医院

二级

27

医院

二级

28

医院

二级

29

医院

二级

30

医院

二级

31

医院

二级

32

医院

二级

33

医院

二级

34

医院

二级

35

医院

二级

36

医院

二级

37

医院

二级

38

医院

二级

39

医院

二级

40

医院

二级

41

白医院

二级

42

昌医院

二级

43

昌江黎族医院

二级

44

乐医院

二级

45

医院

二级

46

乐东黎医院

二级

47

陵医院

二级

48

医院

二级

49

保亭黎医院

二级

50

琼中黎医院

二级