参保缴费

参保对象：我县行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险的所有人员，具体包括农村居民和城镇非从业居民（含大中专学生、中小学生、学龄前儿童、婴幼儿）以及国家、省、市规定的其他人员均属于城乡居民医保参保对象。

筹资时间。城乡居民基本医疗保险缴费实行预缴制，每年登记缴费时间按照市上筹资文件要求时间为准（一般在下半年），年底前结束，参保人员按年度一次性缴清参保费，于次年1月1日至12月31日享受城乡居民医保待遇。年按每人元标准缴费，其中大中专院校、中等职业学校学生及中小学在校学生参保按每人元标准缴费。

新生儿：符合生育政策规定的新生儿，出生当年随母亲享受相应医疗保险待遇，与母亲合并计算一个封顶线，但应按期缴纳次年参保费用，（鼓励家庭对即将出生的胎儿提前缴纳参保费）。

参保流程。城乡居民（含学龄前儿童、婴幼儿）以家庭为单位、按人参保缴费，大中专、中小学生以学校为单位缴费。首次参加城乡居民医保的人员，需携带本人户口簿及复印件一份（户口簿首页和参保人本人页套印）、身份证及复印件一份（尚未办理身份证的可不提供）、符合社会保障卡制作规范的近期彩色白底照片1张，其中婴儿还需要提供出生证明原件及复印件一份，到户籍所在地的乡镇或社区（东、西城社区由山河镇统一负责管理，其它乡镇均有乡镇政府办理）办理参保登记，在信息系统中记录个人基本信息。已参加基本医疗保险的城乡居民，不再重新办理参保登记手续。参保人员基础信息有变化或不完整的，及时携带相关证件资料在登记参保的乡镇政府或社区进行补充完善，参保信息存在错误的，及时向自己登记参保的乡镇政府或社区申请，由该乡镇政府或社区进行核实，并向县健保局行文说明情况衔接纠更。

初次参保缴费的城乡居民，从参保缴费的次年起享受城乡居民基本医疗保险待遇；中断缴费重新参保的居民，按初次参保人员对待；本年度已参保缴费的城乡居民，当年不能以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险，如随用人单位参加城镇职工基本医疗保险的，自参加之日起按职工基本医疗保险的相关规定享受待遇，不再享受城乡居民基本医疗保险待遇。

基本医保保障

城乡居民基本医疗保险统一执行《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录》、《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险服务设施目录》，简称“基本医保三个目录”。参保人员门诊、住院就医均实行实名制就医（就医期间信息错误及时与医疗机构协商解决），就医诊疗原始票据姓名别字和票据遗失的医保基金原则上不予保障。

1、普通门诊。普通门诊费用补偿（仅限在庆阳市确定的医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室等定点医疗机构发生门诊费用）实行零起付线，补偿比例在县、乡（社区）、村定点医疗机构均为%，现场予以补偿，每人每年补偿最高额度为50元，年度不结转。

2、特定门诊慢性病。目前纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢特性疾病补偿范围的疾病共分四大类47种，不设起付线，按照合规（符合基本医保三个目录）门诊费用的70%予以补偿，年度内相应病种补偿上有封顶限额，超过年度限额的自负部分达到大病保险起付线的，由平安养老保险公司按政策比例再行报销。

Ⅰ类（7种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）患者，每人年度累计补偿封顶线为元；再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗6种疾病，每人年度累计补偿封顶线为元。

Ⅱ类（14种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）儿童，每人年度累计补偿封顶线为元；精神分裂症、抑郁症、躁狂症、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、脑瘫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死、性早熟（9岁以下）13种疾病，每人年度累计补偿封顶线为00元。

Ⅲ类（19种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐药性结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症、银屑病19种疾病，每人年度累计补偿封顶线为元。

Ⅳ类（7种）：黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾、普通肺结核7种疾病，每人年度累计补偿封顶线为元。

申请鉴定程序：参保患者提出申请，填写《庆阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病鉴定申请表》，提交社保卡（金穗惠农卡）、身份证复印件、1张1寸近期免冠照片、近两年能证明所患疾病属于特定慢性病病种的县医院住院病历（加盖医疗机构病历专用章）或3级及以上诊断证明、阳性检查化验报告单等资料，县健保局进行登记初审（Ⅰ类门诊慢性特殊疾病人员，县健保局汇总，填报《庆阳市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病申请人员花名表》，随同其它资料，于每年9月底前报市健保局组织临床专家审定鉴定结果，逾期则安排在下一年度）。申报Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类门诊慢特性疾病人员县健保局负责进行鉴定和确认，确认结果以汇总表方式上报市城乡居民健康保障局备案。

参保人员患纳入范围内多种慢性病的，只能确认一种，参保人员应当选择最严重或最符合确认指征的慢性病进行申报；已确认并享受慢性病待遇的，不得再以另外一种慢性病进行申报。县内定点医疗机构门诊慢病实行现场直报，门诊慢特性疾病在县外产生的合规门诊费用，20日内在户籍所在地乡镇卫生院（县城城镇居民在县社区卫生服务中心）进行报销，报销时应提交当年符合特定慢性病病种所有合规发票和用药清单或处方（发票上有药品明细的只提交发票）。

3、住院报销。参保人员住院治疗，符合“三个目录”的医疗费用按下列标准报销：

在庆阳市本市一级（或相当一级）定点医疗机构住院的，起付线为元，起付线以上部分费用按照90%比例报销，单次封顶线为1万元；在庆阳市本市二级（或相当二级）定点医疗机构住院的，起付线为元，起付线以上部分费用按照80%比例报销，单次封顶线为2万元；在庆阳市本市三级（或相当三级）定点医疗机构住院的，起付线为元，起付线以上部分费用按照70%比例报销，单次封顶线为3万元。

在庆阳市外三级定点医疗机构住院的，起付线为元，起付线以上部分费用按照60%比例报销，单次封顶线为3万元；在庆阳市外二级定点医疗机构住院的，起付线为0元，起付线以上部分费用按照70%比例报销，单次封顶线为2万元；在庆阳市外一级定点医疗机构住院的，起付线为元，起付线以上部分费用按照80%比例报销，单次封顶线为1万元。

参保居民医院医院中医科使用针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医药服务费用，或使用已获得统一药品批号的院内中药制剂时，相关费用的报销比例在基本补偿标准基础上提高10%。

建档立卡贫困人口和妇女宫颈癌、乳腺癌患者的住院合规费用报销比例在基本补偿标准基础上提高10%，大病保险起付线由0元降至元。特困供养人员，一、二类低保保障对象，持有一、二级残疾证的残疾人，享受抚恤定补的各类优抚对象(1-6级残疾军人除外），两女结扎户，独生子女领证户等6类人员，补偿比例在基本补偿标准基础上提高10%。

参保人员因意外伤害住院，需填写调查单（医院填写，县外在乡镇卫生院合管室填写），县健保局组织调查后加注意见，属于政策规定报销情形的再报销，不属于规定报销情形的医保基金不予保障。

重大疾病：51种重大疾病实行单病种限额费用管理，按合规医疗费用的75%补偿，不设起付线，不计入当年住院医疗费用报销封顶线计算基数。

住院报销程序：本县常住参保人员患病需要住院治疗时，应携带本人社保卡（或金穗惠农卡）、身份证或其他有效证件，根据病情情况，按庆阳市分级诊疗相关规定，到所在县内相应的定点医疗机构住院治疗，出院时实行直接结算，个人只支付自负部分的费用；在外探亲期间、务工或长期异地居住参保人员，患病应当根据病情在当地就近选择相应级别的公立医疗机构就医，小病不得直接越级诊疗，急、危、重症患者可以就近选择公立医疗机构就医，医院医保办，进行登记备案，出院时即时结报。县外所住医疗机构未实现异地直报的，由患者全额垫付医疗费用，出院后到户籍所在地乡镇卫生院或县社区卫生服务中心（县城城镇居民）进行报销，应当提供出院证明、住院发票、诊断证明、费用清单、病历复印件等资料，转外就医的还需提供《基本医疗保险参保人员转诊转院报备表》，流动人口提供流动人口证明。

转诊转院。城乡居民住院患者要按照分级诊疗病种要求优先选择疾病相对应的公立医疗机构就诊。若因医疗机构诊疗能力或条件所限，患者需转上级医疗机构就诊的，由首诊医疗机构填写《城乡居民基本医疗保险转诊转院备案表》，网上登记并备案后，医院，急、危、重症患者除外。其中65岁以上老人，精神病患者、5岁以下婴幼儿及国家级中医重点专科诊疗的优势病种等四类情况不受分级诊疗限制，庆阳市内不必办理转诊转院手续。

参保城乡居民发生的医疗费用应当在20日内进行报销，当年发生的医疗费用，应当在阳历12月15日前报销，12月15日后发生的医疗费用，次年1月24日前报销。

4、大病保险：参保居民因病住院和门诊特殊慢性病治疗发生的医疗费用，经城乡居民基本医保按规定补偿后，个人负担的合规费用超过0元（建档贫困户、妇女两癌患者元）的纳入大病保险，由平安保险公司（县政务大厅一楼窗口）按政策规定标准予以再次报销。

异地就医直接结算

异地就医直接结算是指办理了备案手续的基本医疗保险参保人员在参保地以外的定点医疗机构就医并直接结算住院医疗费用的行为（异地就医直接结算不是“全国漫游”，必须先办理备案手续，后住院结算）。

对象：参加基本医疗保险的异地安置退休人员（退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员）、异地长期居住人员（在异地居住生活且符合参保地规定的人员）、常驻异地工作人员（用人单位派驻异地工作或在外长期务工且符合参保地规定的人员）、异地转诊人员（符合参保地转诊规定的人员）等国家机关、企事业单位职工和城乡居民，异地住院就医时，办理了备案手续参保人员，出院实行直接结算，患者只需按政策规定支付由个人自负的费用，其他费用由医保经办机构支付。

备案：患者或患者所委托的亲属持患者本人社会保障卡和身份证、异地《户口簿》或居住证在县健康保障局经办窗口填写异地就医登记备案表，工作人员现场受理审查，网上登记。

结算：异地就医人员直接结算的住院医疗费用，原则上执行就医地规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围（“三个目录”）。医保住院起付标准、报销比例、最高支付限额等执行我市相关政策。目前异地就医直接结算暂时不支持在药店购药、医院门诊时进行刷卡直接结算。为了方便异地安置退休人员在门诊就医和购药，经本人申请，可以将个人账户资金划转个人，供门诊就医、购药时使用。

注：异地就医直接结算条件是：

(一)办理了异地就医备案手续；

（二）已领取社会保障卡；

（三）就医地医疗机构已开通跨省异地就医直接结算业务。

异地就医结算程序：先备案（先在参保地的经办机构备案）→选定点（选择异地定点医疗机构就医）→持卡就医（一定要带上全国统一标准的社会保障卡就医）

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