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年1月1日起，原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险。年个人缴纳元，各级财政补贴元。
政策要点
1、城乡居民基本医疗保险参保居民享受哪些待遇；
2、城乡居民基本医疗保险参保人本省住院需转诊吗；
3、城乡居民基本医疗保险参保人到外省定点医疗机构住院就医能否报销；
4、关于参保城乡居民住院前相关检查、化验费用；
5、关于城乡居民意外伤害住院报销；
6、关于城乡居民院前急救（急诊）费用；
7、关于特殊人员参保缴费及享受待遇；
8、海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种、定额标准及待遇享受期限；
9、关于城乡居民基本医疗保险费退费有关事项；
10、年五指山市医疗保障扶贫有关政策；
一、城乡居民基本医疗保险参保居民享受哪些待遇？
（一）住院待遇标准
医院级别
起付线
报销比例
封顶线
医院
元
90%
15万元
医院
元
75%
医院
元
65%
注：特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人、老年人不设起付线
（二）普通门诊待遇标准
全省二级以下（含二级）定点医疗机构享受普通门诊待遇，具体待遇标准如下
项目
标准
备注
起付线
50元
与门诊慢性特殊疾病、住院合并计算
日最高支付限额
40元
年最高支付限额
元
计入年度累计最高支付限额，未达到最高支付标准的，剩余部分结转至下年度，计入住院医疗费用，参保期间依次结转，中断参保不再结转。
报销比例
一级及以下定点医疗机构：统筹基金支付60%，个人支付40%；
二级定点医疗机构：统筹基金支付50%，个人支付50%。
一般诊疗费
二级定点医疗机构9元/次；
一级定点医疗机构8元/次；
村卫生室5.5元/次。
一般诊疗费不计入普通门诊医疗费用起付标准、最高支付标准和每日最高支付限额，但计入统筹基金年度累计最高支付限额。诊疗费用统筹基金每日支付一次。
肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌专项筛查
符合医保规定的，统筹基金按50%支付，计入普通门诊最高支付标准，累计支付不超过普通门诊年度最高支付标准的50％。
符合肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌筛查条件的参保人，可在二级定点医疗机构进行专项筛查，专项筛查费用不受每日最高支付限额限制。专项筛查具体条件详见《海南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法（试行）》
（三）大病保险的报销比例及年度限额
自年1月1日起，普通参保城乡居民医疗费用大病保险(第一级)报销比例由50%提高至60%，其他级相应提高。
经基本医疗保险报销后合规费用
补偿比例
年度限额
元（含）—元（不含）
60%
30万元
元（含）—元（不含）
65%
元（含）—元（不含）
70%
元（含）—元（不含）
75%
元（含）—8元（不含）
80%
8元（含）—元（不含）
85%
元（含）以上
90%
注：建档立卡贫困人员大病保险起付线为元、支付比例相应提高5%；自年9月起取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。
二、城乡居民基本医疗保险参保人本省住院需转诊吗？
年1月1日起，城乡居民基本医疗保险参保人到本省三级定点医疗机构住院的，需持参保地二级定点医疗机构转院证明。未经转诊到本省三级定点医疗机构住院的，基金支付比例在原报销比例的基础上降低10%。其中孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人，以及患有恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、眼科、结核、传染、精神等疾病的参保患者，无需办理转诊，可直接到本省三级定点医疗机构接受治疗，医疗费用按医保规定报销。
三、城乡居民基本医疗保险参保人到外省定点医疗机构住院就医能否报销？
可享受统筹基金报销待遇。但到外省住院就医前应先履行转诊备案手续，由原收治的定点医疗机构（医院）提出申请，并经市医疗保险经办机构备案，其医疗费用按医保规定报销；未经市医疗保险经办机构备案，自行到省外医疗机构住院就医的，其符合医保规定的医疗费用按35%给予报销。
四、关于参保城乡居民住院前相关检查、化验费用
参保城乡居民已明确诊断需住院手术治疗的，等待床位期间（7天内），在同一家定点医疗机构所做的与疾病手术准备相关的门诊检查、化验费用，列入当次住院费用结算。参保患者入院后，符合手术指征但患者或其家属拒绝手术的，统筹基金不予支付之前发生的门诊检查、化验费用；确因特殊原因不能施行手术的，由定点医疗机构医保办报医疗保险服务中心核准后，统筹基金予以支付之前发生的门诊检查、化验费用。
五、关于城乡居民意外伤害住院报销
参保城乡居民发生意外伤害住院接受治疗的，填写《海南省城乡居民基本医疗保险意外伤害认定表》，由定点医疗机构医保部门、市医疗保险服务中心进行审核，审核认定符合医保支付规定的，住院医疗费用由城乡居民基本医保基金予以支付；不符合规定的，城乡居民基本医保基金不予以支付。
六、关于城乡居民院前急救（急诊）费用
符合我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定的院前急救（急诊）费用（含急救过程使用的药物、治疗费用，不含急救车费、出诊费、担架抬护费等），纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围。
七、关于特殊人员参保缴费及享受待遇
（一）关于我市新落户人员子女参加基本医疗保险问题
原则上同意我市新落户人员子女随父母落户后，90天内在本市办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续，自次月起按规定享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇；超过90天的不予办理当年度参保手续。
（二）关于新增农村建档立卡贫困人口、低保户、特困户的参保缴费问题
对已过集中征缴期的新增纳入农村建档立卡贫困人口、低保户和特困人员等资助人员，已个人缴纳当年城乡居民医保的，政府不再为其重复缴纳，不再退回保费；个人未缴纳当年城乡居民医保的，由政府为其缴纳城乡居民医保，并录入城乡居民基本医疗保险系统且明确参保时间。
（三）关于贫困人口享受医保扶贫政策执行时间问题
对于已过集中征缴期的新增纳入农村建档立卡贫困人口、低保户和特困人员，从参保缴费之日起享受医保扶贫政策。参保缴费之前发生的医疗费用不追溯报销。
八、海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种、定额标准及待遇享受期限
从年起，全省基本医疗保险参保人员（含城镇从业人员、城乡居民）实行统一的管理办法、病种、待遇享受期限、认定标准和诊疗范围；病种也相应增加，城镇从业人员增加12种，原城镇居民增加6种，原城乡居民医疗保险人员增加11种。
海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种、定额标准及待遇享受期限
序号
病种
定额标准
（从业人员）
定额标准
（城乡居民）
待遇享受期限
1
各种恶性肿瘤
按参保人具体治疗情况确定
按参保人具体治疗情况确定
长期
2
慢性肾功能衰竭
药物保守治疗
元/月
0元/月
长期
血液透析、血液灌流
元/月
元/月
长期
腹膜透析
元/月
元/月
长期
3
器官移植术后
肝移植
元/月
元/月
长期
肾移植
元/月
0元/月
长期
骨髓移植
0元/月
0元/月
两年
心脏移植
元/月
元/月
长期
肺移植
元/月
元/月
长期
4
脑血管意外后遗症
元/月
元/月
长期
5
帕金森病（综合征）
元/月
元/月
长期
6
高血压病
元/月
元/月
长期
7
糖尿病
元/月
元/月
长期
8
慢性再生障碍性贫血
元/月
元/月
长期
9
精神病
元/月
元/月
长期
10
结核病
元/月
元/月
两年
11
泌尿系统震波碎石治疗
元/次
元/次
次
12
肝硬化
元/月
元/月
长期
13
系统性红斑狼疮
元/月
元/月
长期
14
心脏病
元/月
元/月
长期
合并心衰
元/月
合并心衰
元/月
长期
15
血管支架植入术后
术后第一年
元/月
术后第一年
元/月
长期
元/月
元/月
长期
16
心脏瓣膜置换抗凝治疗
元/月
元/月
长期
17
重症肌无力
元/月
元/月
长期
18
强直性脊柱炎
元/月
元/月
长期
19
肾病综合征
元/月
元/月
长期
20
系统性硬化症
元/月
元/月
长期
21
运动神经元病
元/月
0元/月
长期
22
骨髓增生异常综合征
元/月
元/月
长期
23
血友病
0元/月
元/月
长期
24
原发性青光眼
元/月
元/月
长期
25
癫痫病
元/月
元/月
长期
26
慢性阻塞性肺病
元/月
元/月
长期
27
小儿脑性瘫痪
元/月
长期
28
性早熟
元/月
两年
29
小儿智力障碍
元/月
长期
30
广泛性发育障碍
元/月
长期
31
地中海贫血（中间型、重型）
0元/月
1元/月
长期
32
类风湿关节炎
元/月
元/月
长期
33
风湿性关节炎
元/月
元/月
长期
34
甲状腺功能亢进症
元/月
元/月
两年
35
甲状腺功能减退症
元/月
元/月
两年
36
阿尔茨海默病
元/月
元/月
长期
（一）参保患者申请门诊慢性特殊疾病病种认定的，可采取以下两种办法：
1.由定点医疗机构按照《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理办法（试行）》（琼医保规〔〕6号）规定认定,参保人申请慢性特殊疾病门诊治疗，应向门诊慢性特殊疾病定点医疗机构提出申请,填写《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表》一式三份，附本人近医院的病历资料、检查报告、疾病诊断证明等材料并加盖病案印章。参保人患多种符合门诊慢性特殊疾病的，可根据病情申请两个慢性特殊疾病门诊治疗。定点医疗机构报送到市医疗保险服务中心(社会保险服务中心)认定；
2.由参保患者或其家属自行携带申请材料到市医疗保险服务中心(社会保险服务中心)认定。
门诊慢性特殊疾病待遇自认定通过起享受。
城乡居民申请器官移植术后(心脏、肾、肝、肺、骨髓)、心脏瓣膜置换抗凝治疗、慢性肾功能衰竭(血液透析、血液灌流和腹膜透析)和泌尿系统震波碎石治疗四类慢性特殊疾病门诊治疗，由定点医疗机构报送医疗保险经办机构备案，无需个人办理。
（二）原已申请慢性特殊疾病门诊治疗的城乡居民参保人
如定点医疗机构无法即时结算，凭慢性病鉴定表、慢性病证、疾病证明到市医疗保险服务中心重新备案，无需重新申请。
九、关于城乡居民基本医疗保险费退费有关事项
（一）退费条件
城乡居民缴纳基本医疗保险费后，有以下情形的可办理退费：
1．参加城镇从业人员基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险重复缴费，且未发生医疗费用的；
2．在征缴期内死亡；
3．参保缴费信息错误导致多缴误缴的；
4．困难或特殊人员应由政府代缴，已自主缴费的；
5．其它原因导致退费的。
（二）退费流程
1．申请退费城乡居民将申请材料报送至税务部门，税务部门受理申请，于5个工作日内核实“申请人已缴费”信息，将确认已缴费的退费申请材料传送至市医疗保险服务中心复核；
2．市医疗保险服务中心于10个工作日内完成复核，将保费退还城乡居民，并将已办理退费信息传送至税务部门；
3．税务部门进行退费销号，3个工作日内在信息系统；中更新退费人员缴费信息，并通知相关金融机构；
4．市医疗保险服务中心向省级医疗保险服务中心提交用款计划，省级医疗保险服务中心审核汇总后向省级医疗保障行政部门提交，省级医疗保障行政部门审核后向省级财政部门提交；
5．省级财政部门确认后，将退费资金划拨至省级医疗
保险服务中心，由省级医疗保险服务中心向市医疗保险服务中心支付。困难或特殊人员退费的，由市医疗保险服务中心会同税务部门自主启动退费流程，进行批量处理。
十、年五指山市医疗保障扶贫有关政策
（一）参保缴费补贴
建档立卡贫困人口、低保对象、特困对象参加城乡居民医疗保险、大病保险、大病商业补充保险的个人缴费由财政补贴。城乡居民医疗保险个人缴费每人元，大病保险每人70元，大病商业保险每人45元，家庭人身保险每户元。
（二）普通门诊待遇
贫困人口在一级及以下定点医疗机构普通门诊报销比例为65%，在二级定点医疗机构普通门诊报销比例为55%。年度累计最高支付标准为元。
（三）36种慢性特殊疾病门诊待遇
36种慢性特殊疾病是：各种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭器官移植术后、脑血管意外后遗症、帕金森病（综合征）、高血压病、糖尿病、慢性再生障碍性贫血、精神病、结核病、泌尿系统震波碎石治疗、肝硬化、系统性红斑狼疮、心脏病、血管支架植入术后、心脏瓣膜置换抗凝治疗、重症肌无力、强直性脊柱炎、肾病综合征、系统性硬化症、运动神经元病、骨髓增生异常综合征、血友病、原发性青光眼、癫痫病、慢性阻塞性肺病、小儿脑性瘫痪、性早熟、小儿智力障碍、广泛性发育障碍、地中海贫血（中间型、重型）、类风湿关节炎、风湿性关节炎、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、阿尔茨海默病。36种慢性特殊疾病门诊实行“先诊疗后付费”政策，不收押金不设起付线，建档立卡贫困人口、低保对象医疗费用经基本医保、大病保险、大病商业补充保险、医疗救助、医疗兜底“五重保障”报销比例达80%。特困人员医疗费用报销%。
（四）住院待遇
建档立卡贫困人口实行“先诊疗后付费”政策，住院不收押金不设起付线，经基本医保、大病保险、大病商业补充保险、医疗救助、医疗兜底“五重保障”实际医疗费用报销比例达90%，特困人员医疗费用报销比例%。其中：
1．城乡居民医疗保险基金补偿
报销比例提高5个百分点，医院（医院等）报销65%；医院(如海二院、医院等)报销70%，医院(医院等)报销80%。
2．大病保险
建档立卡贫困人口大病保险起付线由元降至元，取消报销年度封顶线。补偿比例如下：元（含）—元（不含），报65%；元（含）—元（不含），报70%；元（含）—元（不含），报75%；元（含）—元（不含），报80%；元（含）—8元（不含），报85%；8元（含）—元（不含）报90%；元（含）以上报95%。
3.大病商业补充保险
(1)大病商业补充保险：贫困人口住院医疗费用经城乡居民医疗保险、大病保险报销后，对剩余的符合基本医疗保险支付范围的自付部分费用，按照分级累进方式给予再次赔付，累计最高赔付限额8万元。
(2)家庭人身保险：贫困人口（含每个家庭成员）因意外伤害导致的身故、伤残（含烧烫伤）、意外伤害住院治疗，保险公司对每个家庭成员按照人均保险金额进行赔付；60岁以下家庭成员因疾病身故，按照每个家庭适龄人员人均保险金额进行赔付。主要如下：(1)意外伤害身故、意外伤害伤残：10万元/户；(2)意外伤害医疗：1万元/户；(3)疾病身故（60岁以下家庭成员）：10万元/户。
4.医疗救助
贫困人口住院医疗费经城乡居民医疗保险、大病保险、大病商业补充保险报销后，个人自付合规费用≤1万元，再救助70%；个人自付合规费用＞1万元，再救助75%。年度最高救助限额10万元。5医疗兜底住院医疗费经城乡居民医疗保险、大病保险丶商业补充保险、医疗救助“四重”保障后，实际医疗费报销比例不到90%的，第5道防线医疗兜底报销比例达到90%。慢性病医疗费经基本医疗、大病保险、商业补充保险、医疗救助报销达不到80%的，医疗兜底报销达到80%。特困人员报销比例达%。
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来源：五指山宣传、五指山医保局
编辑：五指山同城
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